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Hémorragies du post-partum
Adulte
Spécialité : gynécologie / symptômes /

Points importants

  • En France, les hémorragies péri-partum qui menacent la vie de la parturiente représentent 0,1% des grossesses
  • Parmi ces hémorragies, le post-partum représente 61%
  • 90% des décès par hémorragie pourraient être évités
  • Situation trompeuse survenant en général précocement au moment de l'accouchement, avec souvent l'absence de facteur de risque évident
  • Diagnostic tardif, évaluation clinique difficile et mise en jeu du pronostic vital
  • Définition : hémorragie > 500 mL dans les 24h après l'accouchement
  • En pratique : hémorragie estimée supérieure à la normale ou avec un retentissement clinique (malaise, retentissement hémodynamique, coagulopathie...)
  • Certaines hémorragies peuvent être très tardives (un mois)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Hypovolémie souvent bien tolérée au début (femme jeune, bonne tolérance fréquente d'un saignement de 500 voire 1000 mL)

Spécifiques

  • Hémorragie génitale extériorisée à évaluer avec la mise en place d'un sac de recueil des pertes après la naissance de l'enfant (pour ne pas fausser le volume avec l'urine ou le liquide amniotique)
  • Se méfier d'une rétention de sang ou de caillots intra-utérins

CONTEXTE

Terrain

  • Age élevé
  • Grossesse multiple
  • Catégorie sociale défavorisée
  • Délivrance tardive (> 30 min)
  • Hématome rétroplacentaire
  • Placenta praevia, accreta ou percreta
  • Rupture utérine
  • Episiotomie
  • Traumatisme de la filière génitale ou du périnée pendant l'accouchement...

Facteurs de risque

  • Souvent pas de facteur de risque évident

EXAMEN CLINIQUE

  • Recherche de signes de mauvaise tolérance hémodynamique (tachycardie, HoTA, marbrures, froideur des extrémités) ou clinique (trouble de la conscience)
  • Hémorragie génitale
  • Palpation utérine pour évaluer la tonicité utérine

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hémoglobine capillaire à répéter

CIMU

  • Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS : recherche d'une anémie, ou d'une thrombopénie entrant dans le cadre d'une coagulopathie de consommation
  • Hémostase complète avec fibrinogène : chute du TP et du fibrinogène
  • Groupe, Rhésus et RAI
    •  

Diagnostic étiologique

  • Hémorragies de la délivrance (rétention placentaire, hypotonie utérine) ou non liées à la délivrance (lésions cervico-vaginales, épisiotomie hémorragique, lésions du périnée, coagulopathie)
  • Hémorragies tardives (> 3 à 30 j) :
    • inertie utérine isolée
    • rétention de débris placentaire (diagnostiquée par une échographie pelvienne)
    • endométrite hémorragique :
      • apparaît plus de 3 jours après l'accouchement
      • associe des douleurs pelviennes, une fièvre, des lochies malodorantes, un utérus mou et non involué)
    • retour de couches hémorragique :
      • lié à une carence en oestrogènes
      • apparaît brutalement plusieurs semaines après l'accouchement
      • examen pauvre : pas de fièvre, pas de douleur, utérus involué, col utérin fermé, pertes qui ne sont pas malodorantes
    • placenta percreta ou accreta (parfois réséqué que partiellement lors d'une césarienne et responsable d'une hémorragie secondaire)
    • contraception progestative micro-dosée en post-partum

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • En dehors des hémorragies tardives qui sont confiées à un gynécologue ou d'une cause non liée à la délivrance et qui serait facilement identifiable, l'hémorragie précoce du post-partum doit au tout début être considérée comme une hémorragie de la délivrance
  • Prévention : 5 principes :
    • vider la vessie
    • ne jamais tirer sur le cordon ou le placenta
    • retirer hors de la filière génitale les caillots et le placenta uniquement s'il est décollé
    • masser le fond utérin
    • utérotoniques : oxytocine (Syntocinon®) 5 U IVD lente après l’expulsion de l’enfant et au plus tard dans la minute qui la suit
  • Délivrance artificielle si non faite au bout de 30 min
  • Après délivrance :
    • oxytocine 10 U dans 250mL en 20 à 30 min
    • massage du fond utérin continu, à défaut compression externe par un « sac de sable »
  • Traitement d'un choc hémorragique
  • En cas de persistance de l'hémorragie :
    • rechercher une cause anatomique d'hémorragie du post-partum :
      • contrôler minutieusement l'épisiotomie
      • puis examiner sous valves la filière génitale
    • s'assurer de la vacuité utérine :
      • une révision utérine peut être nécessaire
      • un professionnel de l'obstétrique (obstétricien, sage-femme) est souvent le plus apte à la réaliser
      • une sédation est nécessaire
    • en l’absence de cause anatomique et si la vacuité utérine est certaine, considérer qu’il s’agit d’une hémorragie de la délivrance et utiliser le sulprostone (Nalador® 500 µg en 1h par paliers progressifs de 100 µg/h) ; il est souhaitable d'en poser l'indication avec un obstétricien référent ; ne pas utiliser d’oxytocine simultanément mais seulement en relais avec 10 à 20 U en 6h
  • Dérivés sanguins si nécessaire :
    • transfusion de culots sanguins pour maintenir une hémoglobine entre 7 et 10 g/dL tant que l'hémorragie persiste
    • plasma frais congelé en cas de trouble de l'hémostase associé (penser aussi à une coagulopathie primitive ou secondaire à la consommation des facteurs)
    • transfusion de concentrés plaquettaires recommandée en cas de thrombopénie < 50 G/L

Suivi du traitement

  • Tonicité utérine (palpation d'un globe ferme)
  • Recherche d'un saignement
  • Prélèvement sanguin précoce si possible (groupage, anticorps, numération, coagulation)

MEDICAMENTS

Oxytocine (Syntocinon®)

  • Contre-indications :
    • hypersensibilité à l'un des composants
    • dystocies
    • fragilité ou distension excessive de l'utérus
    • hypertonie utérine ou souffrance foetale quand l'accouchement n'est pas imminent
    • troubles cardiovasculaires et toxémie gravidique sévères
    • prédisposition à l'embolie amniotique (mort foetale in utero, hématome rétroplacentaire)
    • placenta prævia
    • peu de réelles contre-indications juste après l’accouchement
  • Posologie :
    • 5 U IVD lente après l’expulsion de l’enfant et au plus tard dans la minute qui la suit
    • après délivrance 10 UI dans 250 mL sur 20 à 30 min
    • poursuite de l'oxytocine en perfusion ou en bolus de 5 U sans dépasser 40 U (risque de surcharge hydrique et d'hyponatrémie)

Sulprostone (Nalador®)

  • Contre-indications (relatives en cas de mise en jeu du pronostic vital) :
    • utérus cicatriciel
    • antécédents et affections cardiovasculaires (angine de poitrine, syndrome ou maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA)
    • lésions cardiaques préexistantes (même en l'absence de signes de décompensation)
    • bronchite asthmatiforme aiguë ou antécédents d'asthme sévère
    • antécédents thromboemboliques (embolie pulmonaire, phlébite)
    • troubles graves de la fonction hépatique ou rénale
    • diabète décompensé
    • thyréotoxicose
    • thalassémie, drépanocytose
  • Se méfier des effets secondaires : spasme coronarien, hypertension artérielle pulmonaire, bronchoconstriction
  • Posologie :
    • 100 à 500 µg en 1h par paliers progressifs de 100 µg/h selon l’efficacité et la tolérance clinique
    • ne pas dépasser 1500 µg

Surveillance

CLINIQUE

  • PA, FC, FR, SpO2, diurèse horaire
  • Quantification des pertes hémorragiques
  • Tonicité utérine

PARACLINIQUE

  • NFS
  • Bilan d'hémostase

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Lors d'une prise en charge extrahospitalière d'une hémorragie précoce du post-partum, l'admission rapide en salle de naissance doit être favorisée
  • Les équipes obstétricale et anesthésique doivent être prévenues
  • Le choix du service receveur est fait en fonction des contraintes géographiques (délais de transport, maternité de suivi), du plateau technique (niveau de maternité, accessibilité aux dérivés sanguins, réanimation, embolisation radiologique...) et de l'état clinique de la patiente
  • Les hémorragies tardives relèvent exceptionnellement de la réanimation et sont confiées à un gynéco-obstétricien

Bibliographie

  • Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France, Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé - Haute Autorité de Santé : Recommandations pour la Pratique Clinique sur les hémorragies du post-partum immédiat. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 suppl (8) 4S1-4S136
  • Bagou G. Hémorragies de la délivrance. Congrès National Urgences 2006, Paris. Editions Scientifiques LC, 2006, 207-216
  • Recommandations formalisées d’experts SFAR-SFMU : urgences obstétricales extrahospitalières, 2010

Auteur(s) : Gilles BAGOU